Para realizar el proceso correctamente es necesario que sigas las indicaciones presentadas a continuación.
Descarga el formulario de solicitud de historia clínica.
Diligencia el formato prestando mucha atención a los campos requeridos.
Adjunta los documentos e información requerida según corresponda.
Envía la solicitud al correo archivo@medicadiz.com.co
Documento de identificación (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería)
Formato de solicitud de historia clínica
Documento de identificación del paciente
Documento de identificación del solicitante
Formato de solicitud de historia clínica o carta con la firma del paciente y del solicitante. Sea cual sea el documento deben estar las firmas autenticadas (firma del paciente y del solicitante)
Documento de identificación del paciente
Documento de identificación del solicitante
Carta de autorización con autenticación de firmas (del paciente y de la persona autorizada) especificando:
Documento de identificación del paciente (QEPD)
Documento de identificación del solicitante
Documento que soporte el parentesco (registro civil)
Certificado de defunción
Carta de solicitud de historia clínica con autenticación de firmas
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